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女子便血到休克,医生找不到原因,竟开腹把患者肠子翻了个遍

日期: 2021-01-09 15:33:14    来源: 中国网   作者: 听李医生说   编辑:晓曼   
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38岁女性,某公司高管,工作上巾帼不让须眉,让人叹服。

但很快她就显得力不从心了。
当天她又从厕所艰难出来,看着马桶上染红一片,别人不知,她自己却有苦说不出,因为她又拉血了,而且一拉就跟下雨一样,整个人都虚脱了。女性患者拉血有些特殊,你要搞清楚是阴道出血,还是消化道(便血)出血,别以为这很简单,有些时候如果医生不亲自检查,是有可能误会的。
 她电话通知了丈夫,丈夫赶到公司后火速送往医院。
急诊。
你们胆子很大,这种情况应该直接打120拉回医院了,你还找你老公送你来,脱裤子放屁。急诊科老马医生数落患者,教训他们,告诉他们下次还有这种情况应该第一时间找120,耽误了可是会出人命的。
老马医生的担忧是有道理的,因为患者一来急诊,脸色苍白,全身冒冷汗,进了抢救室,心电监护一接上,血压出来只有90/50mmHg,心率120次/分。
患者已经是休克了。血压低,是休克晚期的征象。
而且是失血性休克。
很明显就知道患者是失血性休克,除了患者自己说自己拉血,这一个多月来拉了好几次,今天这次最严重。其次可以看患者的裤子, 都是血。躺上抢救床后,被单都被染红了。
患者大概失去了多少血?老马医生估计,至少都得有2000ml。成人人体血管内的血液也就5000ml左右,当短期内失血400ml一般无碍(献血量),但如果超过800ml就会有休克可能了,超过2000ml那是肯定休克了。如果不及时补充血容量,患者很快就会因为缺血缺氧而昏迷,继而死亡!一点都不好玩。
我老婆不要紧吧。患者丈夫非常担忧,不停地问老马这个问题。老马被问得不耐烦了,说已经有生命危险,现在正式给你下病危通知书,你在外头等,我们这里先处理。
患者目前便血是明确的,而且有失血性休克。为今之计,两个措施是最最关键的,一个是尽快补充血液、液体,尽快恢复有效循环血量,老马让护士给患者开放了两个静脉通道,双管齐下,一起补液,液体哗啦啦直接怼入患者静脉。同时联系血库,告诉他们,要紧急用血,红细胞、血浆都要。
第二个措施,是治本的,就是赶快找出来到底是哪个地方出血,然后马上止血。
老马所在的急诊科是没有能力止血的。老马能做的就是快速补液、补血,然后找消化内科医生过来会诊,让他们来解决止血的问题。
此时患者意识开始模糊了,问她哪里不舒服时,已经回答不清了。
患者一只脚迈入了鬼门关。
一天内便血这么多,任你身体再强壮都是顶不住的。战场上的士兵够强壮了,但如果中枪流血不止,很快也会死去,死因就是失血性休克。当然,如果是心脏或者脑袋中枪那就当场毙命了,没有机会等到失血性休克的发生。
消化内科医生赶到后,认为患者有急诊做结肠镜检查的指征,患者便血那么多,而且都是鲜血流出来,最可能就是下消化道出血。人体消化道道分为上、下两部分,上消化道是从口腔开始,一直到食管→胃→十二指肠→部分空肠(屈氏韧带为界),下消化道就是空肠→回肠→结肠→直肠,一般情况也把空肠、回肠统称为中消化道,这样上、中、下就更好理解。

消化内科医生认为患者是下消化道出血,尤其可能是结肠出血的可能性大,建议马上做结肠镜,如果镜子进入看到有流血点,马上止血治疗就好了。消化内科医生这个建议是很正确的。
患者丈夫表态,只要有帮助的治疗,都做,都签字。他说这话的时候口唇开始有些微微颤抖,他当然害怕了。
血库的血送来了,老马赶紧让输上血。这时候如果没有血,患者死定了。如果有足够的血,患者兴许能扛下来。
有些出血是出着出着自己就止血了,有些出血是止不住的,必须医生干预。
患者这样的情况,直接去消化内科内镜室也不是太合适。这样吧,收入ICU,在ICU密切监护下,我们来给她做结肠镜,看看能不能止血。消化内科医生说。他这个建议是合适的,一方面ICU监护到位,万一心跳停了或者什么别的意外,可以立马组织高效抢救。有ICU医生保驾护航,他做的也放心些。 
上了ICU,患者的血压稍微稳住了,那是因为快速输血补液的缘故。人体所有器官都需要血,因为血能带来营养物质,还能携带氧气,血液就好像一艘货轮,各个脏器都眼巴巴等着货轮的到来呢,如果血液少了,货轮少了,营养物质和氧气自然就少了,器官就得忍饥挨饿了,它们很娇贵的,饿不久,一天半天甚至几个小时就会出人命。
眼看着鲜红的血液从患者肛门流出,真的好像刀割一样着急。ICU医生都恨不得直接伸手进去掐住出血口。
真有这么容易就好了。
你看消化内科医生,他们的结肠镜从患者肛门进入,一直看到了直肠、乙状结肠、降结肠、横结肠、升结肠....反复看了好多次,也冲洗很多次,愣是没有看到出血点。
见鬼了。消化内科主任骂了句粗口,说应该是结肠出血的啊,怎么找不到出血点呢。所有的肠壁都光溜溜的,只有血液流过的痕迹,未见活动性出血口。
为什么会这样呢?有两个原因:第一,根本就不是结肠出血,结肠镜只能看结肠,没办法看更上面的回肠和空肠,毕竟结肠镜这么粗并且就这么点长度,大把地方是它鞭长莫及的。说不定出血点是在空肠和回肠。第二,患者结肠出血临时自行止血了,所以出血点不见了,这时候结肠镜进去当然也看不到出血点了。
尝试了几次,都没找到出血点。消化内科主任嘟囔道,说难不成是上消化道出血?是胃或者十二指肠出血么?这也是有可能的,一般情况下胃、十二指肠出血不大会引起鲜红色血便,一般会是黑色便,为什么?因为胃和十二指肠这么高位的肠管出血,血液经过好几米肠的小肠再排除肛门,早已经不新鲜了,早就在肠道内被消化掉了,变成黑色了。
要不做个胃镜看看?他建议。说不定胃镜能发现问题。
患者丈夫在门外踱步,以为结肠镜能解决问题了,没想到还是没能发现出血点,现在医生告诉他要做胃镜,做就做吧,现在刀架在脖子上,也只能听医生的了。签字,来多少同意书都签名。
可惜的是,胃镜也没发现问题。胃镜只看到少许胃炎,那肯定不是出血灶啊,没看到胃和十二指肠有活动性出血点啊,一点血都没有啊,绝对不可能是这里出血。消化内科主任泄气了,说消化道总共分上、中、下三段,现在咱们的胃镜、肠镜都做过了,排除了上、下的问题,那么凶手只能躲在中消化道了。
说不定中消化道(空肠、回肠)那里就有一个血管破裂了,正气势汹汹地出血,而我们的胃镜肠镜都没办法达到中消化道,所以没办法止血。
按照这个思路,下一步就是要想办法看看中消化道了,要处理中消化道了。
还有别的办法么?患者丈夫都要哭了。
可以尝试介入止血治疗。ICU的医生华哥找来了介入科的同事,大家坐在一起讨论了。患者输了好几袋血和好几瓶液体后,血压稍稍稳住了,这回似乎出血消停了一会,他们才喘口气。
什么是介入止血?患者丈夫当然不懂。有没有生命危险?敢不敢做?
华哥说,你太太已经病危了,这时候能救命的措施都可以考虑,你只要考虑有没有帮助,而不是要考虑有没有危险,她已经很危险了。
现在我们初步怀疑你太太的便血原因在小肠,可能是小肠里面的某一根血管破裂了,造成大出血。介入的原理很简单,就是通过对小肠的血管进行造影,我们首先在患者大腿根部做动脉穿刺,然后把一根导管放入动脉里面,顺着这个导管,我们打入造影剂,造影剂流经小肠的动脉,哪里有血管破裂出血,那么造影剂也会泄露出去,我们在X光下就能捕捉到这个出血点,然后再把一些止血的物质填充上去,堵住这个出血口,从而达到止血的目的。
患者丈夫听后,似懂非懂点头。
为了让他更容易理解,充分做到知情同意权。华哥举了个粗略的比方,说就好像湖底水管爆裂了,我们在岸上没办法判断是哪个水管爆了,因为水管都在湖底,我们看不见,而且水管是分级的,一分二,二分四,四分八这样下去,越分越密。这时候我们从水管的总闸注入一些红色染料,染料进入水管系统后会迅速分散流动,我们远远地观察,看看湖面哪个位置有红色染料升起,大概就知道是哪个位置爆水管了。造影剂就是这个红色染料。当我们排查到了爆裂口,再从总闸那里送入水泥,一路来到爆裂口处,死死堵住爆裂口,就可以达到修复的作用,这就是介入止血的大致过程。
这个介入会不会有副作用。患者丈夫满脸担忧。
华哥急得抓痒,都这份上了还顾得上副作用么,当然是先止血救命要紧。但他还是耐着性子给他解释清楚,副作用当然是有,还是用刚刚那个例子,假如你送水泥进入水管,还没到爆裂口处就提前填上堵死了,那么会影响一大片水管,很多无辜的水管都会被堵死,回到人体身上,可能就会有很多无辜的肠子被你栓塞缺血而坏死......

目前来说,介入止血还是有帮助的,它有可能帮忙发现出血灶,迅速止血。华哥继续解释说。
患者丈夫也不是蛮缠人,他只是紧张和不懂,听华哥解释完后,手一边抖,一边签了字。
当然了,介入也不是万能的,也有可能发现不了出血灶,或者即便发现了也不一定能很好止血,你得有这个心理准备。华哥转身离开前加了这一句。
患者丈夫双手合十,祈祷医生能早点帮他老婆度过难关。
签好字后,一切准备就绪,绿色通道开启,患者一边输血一边送去介入科。所有人都等着介入科医生终结这次出血难题。介入科医生也胸有成竹,但在家属面前,还是不能把话说死。
可惜,让人失望了。
介入科医生在台上反反复复造影,愣是没看到哪里血管破裂出血。别说明显的口子,就是微小的口子都没见到。
做到最后,介入科医生后背都湿透了。
好在患者血压还给力,还能挺得住。
华哥现在是患者主管医生,跟上级医生汇报了,说胃镜、肠镜、介入都没看到出血,不知道是不是自行止血了,还是没找到出血灶。不管是哪个,都不是好消息,自行止血,也就是说患者还会再次出血,这个未找到的出血口就是个定时炸弹,你根本不知道它什么时候又跳出来。
做完介入后,顺便拉过去做个腹部CT再说,看清楚点。华哥暗自寻思。好不容易出来一趟,不能就这么轻易回去了。CT或许能发现什么有用的信息。说不定有肿瘤,或者血管瘤之类。
CT也做了,啥也没看到。
肝脏、胆囊、胰腺、脾脏、肠道等等,都没有太异常的,唯一的异常就是胰管有个小石头,不大,看起来挺稳定的。不大可能是这里出血。影像科医生给出了意见。
回到ICU后,翻了个身,哗一声,又一通鲜红色血便从患者肛门涌出。此时此刻患者神志有好一些了,看到这么多血,差点又吓晕过去。
患者还在出血!
这真的是折磨人,除了折磨患者本人,折磨她丈夫,还折磨这几个医生。
再不找到出血灶及时止住血,患者就玩完了。华哥急得满头大汗。
没别的办法了,只有开腹探查了。主任进来后说。赶紧联系外科,通知手术室。
外科医生过来后,评估了,同意立马急诊手术,剖开肚子,翻看肠子,不管是大肠还是小肠,仔细检查清楚看看哪里出血。
一般来说,一个消化道出血首先都会用内科保守方法处理,如果都不行了,才会考虑剖腹探查,毕竟手术创伤太大,不是最必要都不会轻易开展。

患者此时已经是无路可走了。
她丈夫头大大了,昨天还好好的一个人,今天赶来医院,接二连三巨变,签了无数张同意书,一次次失望。医生多次告诉他,你老婆快不行了,赶紧签字。
这个中年男子,终于扛不住了,在接待室哭了出来。
哭归哭,签字归签字,手术还是要做的。除此以外,没有他法。外科主任拍了拍他肩膀说,我们不能给你保证什么,但是可以保证我们会全力以赴。这点可以放心。
当时已经是深夜了。
外科叫回来了几个医生,都是熟手干练的好家伙,一起上台。华哥下班了,也跟着去手术室看看啥子情况。
外科主任打开肚子后,上消化道,下消化道,翻了几遍,都没看到明显的出血点。
糟糕。
他汗水开始出来了,再翻了一遍。助手也仔仔细细翻看了,就连台上的护士也跟着认认真真找了几遍,谁也没看到哪里有出血。谁也没看到肠子有破裂。
真是见鬼了。
主任冷静了一下,说我们看到的是肠子的外面没有出血,但有可能是肠子里面出血。我们总不能把所有肠子都切开翻开来找,但我们可以在肠子中间切开小孔,把内镜伸进去,总有机会发现问题的。
众人欢呼,这的确是一个好主意。柳暗花明又一村。
外科医生选择了肠道的中间部分,开了个小口,然后把内镜伸进去,先往上走,走至空肠,十二指肠,甚至到了胃部,都没有发现出血点啊。
不着急,往下看看,说不定出血点在下面的肠管。外科主任沉住气说。于是调转镜头,内镜朝下走,缓慢越过了回肠,盲肠,升结肠,横结肠,降结肠.....也没看到出血啊。
天啊,到底是哪里出血啊。外科主任瞄了一眼患者心电监护,还好,血压还扛得住。但冷汗经不住,差点流光了。
助手年轻一些,他看的仔细,突然他喊了一声,说这个回肠这里有几个小出血点,跟米粒般大小,如果不仔细看,非常容易漏掉。
主任兴奋了起来,压抑住不说话,循着助手所指的位置,重新仔细看了一遍,嗯,你小子好眼力,这都被你看到,这里的确有几个小的出血点,有些红,太小了,可能比米粒还小。
终于找到真凶了。
众人松了口气。出血点很小,但是多,的确有可能造成大出血。现在患者出血暂时中止了,所以出血点看起来比较模糊,可以理解。
前后好几个出血点,主任决定切掉这段肠管,一不做二不休,总共长20cm,切断并且丢弃了,然后把两端的肠管吻合起来。
手术很成功。
患者住院期间再无出血,血红蛋白从入院时的50g/L升至了90g/L(正常人120-150个),虽然还未正常,但好了很多,人也清醒精神了。
患者终于死里逃生。
夫妻俩相拥,像久别的战友。商量着送医院个锦旗或者礼物之类,后来还是决定了送锦旗。
可谁也没想到,人生就是这么戏剧。
1个月后,患者再次发生便血,而且又是一次来势汹汹的大出血。
这次她叫了120到她家,直接拉回急诊科。
又是老马值班。
似乎都是缘分,但这种缘分似乎不要也罢。
患者休克了,意识模糊了,一边补液输血一边送上ICU,同时紧急请其他几个专科会诊,商讨对策,看看需不需要立即手术止血。外科医生脸都绿了,说这怎么可能呢,难道是切得不够彻底么,难道是还有别的出血灶。
正好B超室的老师在ICU给其他病人做检查。华哥让他帮忙看看这个病人,做个腹部B超,看看会不会有别的发现。
给她做B超,其实可能是多余的决定,但好过什么检查都没有,而且B超也是现成的。华哥暗自思忖。
可就这么不惹人注意的B超,竟然发现了大问题。
B超室的老师说,患者的胰管似乎比较大啊,胰头部的胰管扩张比较明显啊,而且还有石头在里面。
华哥一听,懵了,上一回做了CT,CT也看到胰管有结石,但当时认为结石稳定,大家都不认为是胰管出血可能。这一回,看来要打脸了。胰管出血的概率实在是太低了,一辈子也见不了好几个。所以大家也没往这方面去想。
如果真的是胰管出血,那么赶紧叫胃镜过来看看。
胰管,就是胰腺里面的一个管道,是胰腺液体分泌后储存和分泌的管道,可以理解是胰腺里面的高速公路。胰管开口在十二指肠,也就是说,胰腺分泌的液体会通过胰管流入十二指肠。当然,如果胰管出血,那么血液也会流入十二指肠。而我们做胃镜,除了能看到胃,再往下一点就能看十二指肠了。
所以,此时此刻的胃镜检查是至关重要的。
胃镜室老师来了,急诊做了床边胃镜。镜子经过患者口腔,进入胃,再一拐弯,进入十二指肠.....
大家看到这一幕,终于确定了真凶。
胃镜看到十二指肠乳头处,不停有鲜血冒出,而这个鲜血,就是来自胰管的可能性最高。因为胰管的出口就是十二指肠乳头。不用说太多了,就是胰管的出血。内镜室老师淡淡说了句。

这回外科医生又要派上用场了。
既然明确是胰头部胰管出血,药物止血是没有效果的,  要么尝试介入止血,要么外科手术,他们选择了手术开进去,切掉出血病变的胰管,缝合止血。
患者丈夫胆战心惊地问我们,是不是确定了这个是出血病灶?
他嘴里还有一句话,没敢说出来,大概是,你们可别搞错了啊。上一回说是小肠出血,还切了20cm。这一回又要切胰头。
上一回有没有切错呢?很有可能。患者这回明确了是胰管出血,就不大可能是小肠出血了。一般是这样的,病人的病因一般只有一个,很少会是同时两个部位出血,这样的概率太低太低了。
患者诊断胰管出血,按理来说,这个也属于上消化道出血,但胰管的位置太特殊了,太边缘了。我们通常说的上消化道指的是食管、胃、十二指肠等等高速公路,很少会联想到高速公路旁的乡道(胰管)也是上消化道,要知道,胰管最终也是汇入十二指肠的,肯定属于上消化道啊。
但不切,也已经切了。总不能因为上次做错了,就不理会这次正确的做法了吧。
家属还是签字同意手术。
外科医生这回看看清清楚楚,明明白白,做了胰头十二指肠切除。
术后恢复不错。
此后半年,患者再无出血。看来这回真解决问题了。
有人要问,病人会不会回头找医生麻烦呢,毕竟第一次手术其实没解决问题,除了给患者增加了痛苦,还收取了昂贵医疗费。
这个问题可以讨论。但这个女高管就不用讨论了。因为事实上,她没有回头找他们麻烦。反而做了6个锦旗,分别送了急诊科、ICU、外科、介入科、消化内科、B超室。
也有人想采访两次的手术医生,事实上差不多同一批人。他们是怎么想的。他们收到患者的锦旗会不会觉得尴尬。
有什么好尴尬的,华哥说,医学本来就不是完美的,第一次手术的医生也是战战兢兢,在当时那个环境下,换了更高级别的医院,他们会不会做出更好的抉择呢,难说。如果每一次手术都必须要成功,否则就吃不了兜着走,那下次找理发师给你手术吧。
话说如此,但患者毕竟真的少了20cm小肠啊,那是无辜的小肠啊。
给普通人的教训应该是:消化道出血,基本上胃镜、肠镜、CT等都能发现问题了,实在不行,一般介入都可以止血的了。少数需要手术干预。至于为什么会发生胰管出血,可能是慢性胰腺炎导致,也可能是胰管结石导致。这个病人应该是胰管里面的石头引起的出血,石头长期摩擦粘膜,导致血管破裂,加上阻塞了胰管后,胰酶淤积在胰管内会消化自身组织,引起血管破裂,这都是有可能的。
教训啊。

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